лечение алкоголизма

АЛКОГОЛИЗМ. Народные средства от алкоголизма. Травы, гомеопатия. Нетрадиционные способы лечения Оглавление ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ТРАДИЦИОННОЙ И НЕТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ АЛКОГОЛИЗМ Алкоголизм представляет собой сложную медико-социальную проблему. Влияние острой лечение алкоголизма хронической алкогольной интоксикации на здоровье человека является одной из актуальных лечение алкоголизма до конца не решенных задач современной медицины. Поражая все органы лечение алкоголизма системы организма, алкоголь приводит к ранней инвалидизации молодого лечение алкоголизма наиболее трудоспособного населения. В нашей стране у лиц, злоупотребляющих алкоголем, показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности лечение алкоголизма показатель смертности в 2--3 раза выше общей заболеваемости лечение алкоголизма смертности среди населения. Хорошо известно, что в понятие "алкоголизм" вкладывается не только медико-биологическое, но лечение алкоголизма социальное содержание. До настоящего времени нет единого общепринятого определения алкоголизма. Чтобы дать правильную трактовку терминов, обозначающих злоупотребление алкоголем, -- "пьянство", "хронический алкоголизм", "алкоголизм" лечение алкоголизма другие, следует рассмотреть эволюцию этих понятий в историческом аспекте. Упоминание о пьянстве как о болезни содержится в трудах Гиппократа лечение алкоголизма Галена. Однако научный подход к клинике алкогольной патологии возник лишь в начале ХIХ века. В узкомедицинском смысле алкоголизм определяется как заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного употребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним. Э.И. Дейчман, 1956, И.В. Стрельчук, 1973 рассматривают хронический алкоголизм как болезнь, при которой возникает болезненное влечение к алкоголю с одновременной потерей чувства меры, контроля приема спиртных напитков, когда у больных вследствие длительного злоупотребления появляются психические лечение алкоголизма соматические расстройства различной интенсивности, вначале обратимые (функциональные), но постепенно переходящие в необратимые (органические). Г.В. Морозов лечение алкоголизма Н.Н. Иванец (1983) определяют алкоголизм как проградиентное заболевание, сопровождающееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая лечение алкоголизма физическая зависимость), развитием дисфункционального состояния, абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, лечение алкоголизма в далеко зашедших случаях -- стойкими соматоневрологическими расстройствами лечение алкоголизма психической деградацией. Противоречивость в толковании терминов алкоголизма, сложность лечение алкоголизма многосторонность этой проблемы затрудняют выработку четких критериев для разграничения пьянства лечение алкоголизма алкогольной болезни, заставляют отечественных лечение алкоголизма зарубежных исследователей продолжать поиски диагностических критериев алкоголизма лечение алкоголизма предлагать новые классификации этого заболевания. Еще труднее дифференцировать пьянство как неумеренное употребление алкогольных напитков от "умеренного" употребления алкоголя. Где кончается так называемое умеренное или традиционное употребление алкоголя лечение алкоголизма начинается злоупотребление им (пьянство), приводящее к пристрастию (алкоголизм) с последующей развернутой картиной хронического алкоголизма? Этот вопрос имеет не только важное медико-социальное, но лечение алкоголизма юридическое значение. На наш взгляд, заслуживает внимания классификация, предложенная А.Г. Гофманом в 1985 году. I стадия диагностируется при наличии патологического влечения к алкоголю, утраты количественного контроля. II стадия диагностируется при наличии алкогольного абстинентного синдрома (ААС): а) постоянно возникающий ААС (только после употребления средних или больших доз алкоголя); б) постоянно возникающий ААС, не сопровождающийся появлением обманов восприятия или выраженных аффективных расстройств; в) постоянно возникающий ААС, сопровождающийся появлением обманов восприятия или тяжелых аффективных расстройств; г) развернутый синдром похмелья, сочетающийся с выраженными изменениями нервной системы или внутренних органов, лечение алкоголизма также психики, обусловленными алкоголизмом. III стадия диагностируется при падении толерантности к алкоголю: а) снижение толерантности к концу запоя; б) постоянное снижение толерантности; в) "истинные" запои; г) наличие выраженных изменений нервной системы, внутренних органов или психики (вплоть до слабоумия). IV стадия диагностируется в возрасте инволюции при снижении интенсивности влечения к алкоголю, урежении периодов злоупотребления алкоголем, сокращении их длительности: а) уменьшение длительности периодов потребления алкоголя, более редкое их возникновение; б) переход на эпизодическое употребление алкоголя с резким ослаблением или исчезновением влечения к нему; в) отказ от употребления алкоголя. В классификации алкоголизма А.А.Портнова лечение алкоголизма И.Н.Пятницкой (1973) расширено понимание наркоманического синдрома, даны границы алкоголизма как нозологической единицы. Авторы выделяют следующие стадии болезни. I стадия начальная или неврастеническая, которой свойственны появление влечения к алкоголю и состоянию опьянения (психическая зависимость), возрастание толерантности (устойчивости) к принимаемым дозам алкоголя лечение алкоголизма астенический симптомокомплекс (повышенная утомляемость, раздраженность, эмоциональная лабильность, бессонница, раннее утреннее пробуждение лечение алкоголизма т.д.). На этой стадии изменяется форма употребления алкоголя (переход от эпизодического к систематическому его приему). Диагноз этой стадии авторы устанавливают только на основании ведущих симптомов -- признаков наркоманического синдрома: зависимости лечение алкоголизма измененной реактивности (повышении толерантности, утрата контроля). II стадия средняя или наркоманическая, которая сопровождается нарастанием влечения к алкоголю, измененной формой опьянения (частые амнезии), лечение алкоголизма главное -- потерей контроля, появлением абстинентного синдрома, псевдозапойным пьянством. На этой стадии появляются определенные, характерные, более выраженные нарушения психики, поражение внутренних органов лечение алкоголизма нервной системы. III стадия исходная или энцефалопатическая, при которой развивается запойное пьянство, уменьшается выносливость к алкоголю, отмечаются более тяжелые нервно-психические нарушения лечение алкоголизма заболевания внутренних органов лечение алкоголизма нервной системы, чаще возникают алкогольные психозы. Основываясь на частотно-количественных критериях, Э.И.Бехтель (1986) предложил следующую классификацию бытового пьянства. 1. Абстиненты -- не употреблявшие спиртные напитки по крайней мере в течении года или употреблявшие их столь редко лечение алкоголизма в столь небольших количествах, что этим можно пренебречь (до 100 г вина 2--3 раза в год). 2. Случайно пьющие -- употребляющие обычно 50--150 мл водки (максимум 250 мл) от нескольких раз в году до нескольких раз в месяц. 3. Умеренно пьющие -- употребляющие по 100--150 мл (максимально 300--400 мл) спиртных напитков 1--4 раза в месяц. 4. Систематически пьющие -- употребляющие 200--300 мл водки (максимум 500 мл) 1--2 раза в неделю. 5. Привычно пьющие -- употребляющие 300--500 мл водки (максимум 500 мл и более) 2--3 раза в неделю. По темпу течения выделены медленный (слабо проградиентный), умеренный (проградиентный), выраженный (быстро проградиентный) лечение алкоголизма галопирующие типы; По равномерности течения -- равномерный, неравномерный (скачкообразный); По времени начала -- ранний (ювенильный), средний (типичный) лечение алкоголизма поздний варианты. Сформулировано понятие о динамике (стреотипе) бытового пьянства. Выделены 3 типа: -- начальный -- усиление алкоголизации лечение алкоголизма устойчивости к спиртным напиткам, появление лечение алкоголизма развитие алкогольной потребности, изменение характера опьянения (дифференцировка и усложнение клинической картины, углубление эйфоризирующего эффекта, незначительное последействие); -- апогея -- толерантность к спиртным напиткам, алкогольная потребность достигают наивысшего для данного индивида уровня, происходят дальнейшая дифференцировка лечение алкоголизма усложнение клинической картины опьянения, запаздывание симптома насыщения, появляется последействие; -- исхода -- снижение алкогольной потребности лечение алкоголизма связанное с ним сокращение потребления спиртных напитков, падение их эйфоризирующего действия, снижение толерантности, преимущественно декомпенсированное опьянение. В зависимости от ведущего мотива выделено 3 типа потребления спиртных напитков: -- социально обусловленный -- употребление спиртного связано с удовлетворением потребности в общении, самоутверждении, референтной ориентации. Характерен для молодежи и лиц, случайно употребляющих спиртные напитки; -- психологически обусловленный -- алкоголь употребляется для получения эйфории, достижения психического комфорта, снятия эмоционального напряжения и разрешения конфликтов. Свойствен лицам более старшего возраста лечение алкоголизма людям, умеренно лечение алкоголизма систематически употреблящим спиртные напитки; -- биологически обусловленный -- спиртные напитки употребляются не только для психологической, но лечение алкоголизма для соматической коррекции. Характерен для лиц старшего возраста, привычно пьющих лечение алкоголизма больных алкоголизмом. Индивидуальный риск вредного воздействия алкоголя определяется, по мнению комитета экспертов ВОЗ (1982), двумя элементами: интенсивностью воздействия лечение алкоголизма степенью восприимчивости (уязвимости). Для скрининга алкоголизма в настоящее время применяются три основных группы методик (В.И. Полтавец, 1985; П.И. Сидоров, 1984; Н.Н. Иванец, М.И. Лукомская, 1986, 1989 лечение алкоголизма 1991). 1. Социологические (или медико-социальные) методики, представляющие собой различные анкеты и опросники, для которых получены стандартизованные данные о частоте положительных лечение алкоголизма отрицательных ответов, даваемых больными алкоголизмом, злоупотребляющими спиртными напитками лечение алкоголизма здоровыми. 2. Социально-гигиенические -- информация из медицинских вытрезвителей, органов внутренних дел, комиссии по борьбе с пьянством от представителей администрации, учреждений лечение алкоголизма т.д. 3. Биологические (лабораторные) методики, направленные на обнаружение изменений в организме, вызванных употреблением спиртных напитков. Такие изменения, регистрируемые объективными методиками, принято считать биологическими маркерами алкоголизации. А.Е. Успенский (1986) следующим образом группирует известные биологические маркеры употребления этанола: а) маркеры, зависящие от физико-химических свойств этанола лечение алкоголизма ацетальдегида; увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ) лечение алкоголизма ухудшение показателей их фильтруемости; тромбоцитопения; обнаружение алкоголя в крови; повышение активности алкогольдегидрогеназы (АДГ) лечение алкоголизма микросомальной этанолокисляющей системы; снижение активности альдегидрогеназы (АльДГ) лечение алкоголизма определение ацетатальдегида в крови лечение алкоголизма др.; б) маркеры, зависящие от метаболических нарушений, вызываемых этанолом: обнаружение гиперлипедемии, общей гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии: повышение уровня холестерина в составе липопротедов высокой плотности (ХЛВП); развитие кетоацидоза лечение алкоголизма гиперурикемии; увеличение величины соотношения JgA/трансферрин; повышение соотношения L--амино--H--масляная кислота/лейцин; снижение уровня азота мочевины при нормальном содержании креатина и повышенном гаптоглобине лечение алкоголизма др.; в) маркеры энзимодиагностики: повышение в крови активности глутамилтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы. Существует краткая и весьма информативная анкета (САGЕ), нацеленная на выявление скрытого алкоголизма: 1) не приходит ли вам мысль о необходимости покончить с выпивками? 2) не надоедает ли вам критика окружающих по поводу ваших выпивок? 3) не возникет ли у вас плохого самочувствия или чувства вины в связи с вашими выпивками? 4) не бывает ли случаев, когда вы по утрам в первую очередь принимаетесь за выпивку для успокоения нервов или устранения явлений похмелья? Двух положительных ответов достаточно для установления вероятного диагноза алкоголизма. В процессе обследования больных, поступивших в психиатрическую клинику, с помощью САGЕ был идентифицирован 81 % проблемных пьяниц, у которых в дальнейшем выявили хронический алкоголизм (Mayfild et al, 1974). Сопоставимые данные были получены Masir (1986) при обследовании бразильского населения, при этом "чувствительность" САGЕ составила 88 %, а "специфичность" -- 83 %. Так почему же все-таки "человек разумный" протягивает руку к чаше с "зеленым змием"? Обобщая имеющиеся представления о генезе алкоголизма, можно выделить следующие основные концепции (А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1973; И.П. Анохина, В.Т. Кондрашенко, А.Ф. Скучаревский, 1983; Ю.П. Лисицын, Н.Я. Копыт, 1983; Г.В. Морозов, 1983; Б.С. Братусь, П.И. Сидоров, 1984; Э.Е. Бехтель, 1986; Н.Н. Иванец, 1989 лечение алкоголизма др.). 1. Социально-гигиеническая концепция. Объясняет природу алкоголизма условиями жизни лечение алкоголизма взаимоотношениями людей, характером алкогольных обычаев социальной микросферы, производственных лечение алкоголизма экономических отношений. 2. Психологическая концепция. Трактует алкоголизм как неспецифический показатель социально-психологической несостоятельности личности, неразвитости ее нравственно-ценностной сферы, как показатель невключенности человека в социально активную жизнь. 3. Генетическая концепция. На основании клинико-генеалогических лечение алкоголизма близнецовых методов исследования достаточно убедительно показывается роль наследственной предрасположенности к алкоголизму. 4. Генетотрофическая концепция. Пытается объяснить пристрастие к алкоголю наследственно обусловленными нарушениями обмена веществ, в основе которых лежит необычайно высокая потребность в некоторых необходимых для организма пищевых продуктах (витамины группы В, ненасыщенные жирные кислоты, микроэлементы и т. д.). 5. Этаноловая концепция. Главную причину алкоголизма усматривает в специфическом действии на организм самого алкоголя. Согласно этой концепции, людей разделяют на "алкоголеустойчивых" и "алкоголенеустойчивых". 6. Адренохромная концепция. Пристрастие к алкоголю объясняют нарушениями катехоламинового обмена, приводящими к постоянному психическому напряжению. Психическая напряженность зависит от соотношения в организме адреналина и продуктов его распада -- адренохрома лечение алкоголизма адренолютина, лечение алкоголизма также предшественников, т. е. чем больше в организме адреналина лечение алкоголизма меньше его метаболитов, тем сильнее выражена напряженность. 7. Эндокринопатическая концепция. Сводится к тому, что у лиц, предрасположенных к алкоголизму, имеет место первичная слабость эндокринной системы, лечение алкоголизма для адекватных эмоциональных реакций необходима ее постоянная искусственная стимуляция, особенно в экстремальных условиях. Алкоголь, являясь таким стимулятором лечение алкоголизма воздействуя на гипофиз, активирует эндокринную систему и, таким образом, облегчает выход личности из психотравмирующей ситуации. 8. Психопатологическая концепция. Подчеркивает роль психических, преимущественно характерологических, особенностей личности в этиологии алкоголизма. Правда, не всегда бывает возможно однозначно оценить -- первичны или вторичны эти особенности. 9. Биоэнергетическая концепция. Исходит из того, что алкоголь действует прежде всего на водно-ионную структуру организма, нарушая ее стабильность. При хронической интоксикации возникает патологическая архитектоника водно-ионных систем с резонансной спектральной памятью. Резонансная настройка биоэнергетической системы требует постоянного употребления алкоголя, что приводит к потере устойчивости биоэнергетических структур организма человека и зависимости от этанола (В.М. Илюшин, 1988). Осознание врачебной общественностью необходимости совместных, комплексных лечение алкоголизма преемственных усилий в борьбе с алкоголизмом превратило эту проблему из сугубо наркологической в общемедицинскую. Наиболее заметно влияние злоупотребления алкоголем на общую заболеваемость выявляется при рассмотрении полученных данных по отдельным группам лечение алкоголизма классам болезней. Вопрос о сочетании туберкулеза с хроническим алкоголизмом в последние годы приобрел настолько большое научно-практическое значение, что проблема туберкулеза может быть решена только вместе с решением проблемы алкоголизма. Пьянство лечение алкоголизма алкоголизм являются одними из ведущих факторов, способствующих распространению венерических заболеваний. Злоупотребление алкоголем является серьезным фактором риска заражения СПИДом. Уровень психических расстройств у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза превышает уровень психической заболеваемости мужского населения. При рассмотрении заболеваемости болезнями нервной системы лечение алкоголизма органов чувств обращает на себя внимание большая распространенность эпилепсии в группе мужчин, злоупотребляющих алкоголем. У алкоголиков часто отмечаются острая и хроническая формы миопатии. В структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения основная доля приходится на гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца (56,2 % лечение алкоголизма 62,3 % у мужчин, злоупотребляющих алкоголем). Длительное злоупотребление алкоголем вызывает изменения в системе кроветворения. Многообразное действие алкоголя на кровь сводится к трем основным видам: 1) вызванное непосредственно токсическим свойством алкоголя; 2) связанное с недостаточностью питания, сопутствующей алкоголизации; 3) вторичное по отношению к алкогольному поражению печени. Эти эффекты могут сложным образом налагаться друг на друга, давая общепатологический результат. Определенные тенденции выявляются лечение алкоголизма при сопоставлении заболеваемости органов дыхания (ОРВЗ, грипп лечение алкоголизма т. д.). Обращает на себя внимание также более высокая заболеваемость хроническими заболеваниями легких -- бронхит, эмфизема, бронхиальная астма. В литературе проводится много сведений о вредном влиянии алкоголя на органы пищеварения. Установлена прямая связь между количеством потребляемого алкоголя лечение алкоголизма развитием панкреатита. Алкоголь считают одной из ведущих причин поражений печени. Большинство авторов полагают, что в 20--25 % случаев цирроз печени вызывает алкогольная интоксикация (А.Г. Гукасян, 1968; Х. Мансуров, 1975; J. Neuvann, K. Siedel, 1978; J.B. Saunders, 1983 лечение алкоголизма др.). За последние годы накопилось немало наблюдений лечение алкоголизма данных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о роли алкогольных напитков в возникновении лечение алкоголизма развитии злокачественных опухолей. Среди женщин, злоупотребляющих спиртными напитками, уровень гинекологических заболеваний выше в 2,5 раза, первичное бесплодие -- в 1,5 раза, вторичное бесплодие -- в 5,5 раза, внематочная беременность -- в 2 раза, аборты -- в 2,5 раза, чем у непьющих женщин (Л.Г. Розенфельд, 1984). Обязательным итогом употребления этанола является феминизация мужского организма. Последняя может иметь клинические проявления в виде импотенции, гинекомастии, эритемы ладоней и других признаков, но может протекать бессимптомно. В любом случае имеет место значительное снижение продукции тестостерона, связанное с прямым токсическим влиянием этанола лечение алкоголизма ацетальдегида на клетки Лейдига (подавление превращения андростендиона в тестостерон), лечение алкоголизма также со значительным усилением катаболизма тестостерона в печени (Cicbrot, 1981). Схема лечения больных алкоголизмом Поиск лечение алкоголизма применение лекарственных средств для терапии любого заболевания определяются, в первую очередь, представлениями о его этиологии лечение алкоголизма патогенезе. Хотя основная причина алкогольной болезни очевидна, наши знания о патологических механизмах развития заболевания еще далеко не достаточны. Сложившаяся схема лечения больных алкоголизмом включает три этапа, на каждом из которых цели фармакологического вмешательства различны. Основная задача I этапа -- устранение последствий массивной интоксикации алкоголем лечение алкоголизма купирование острых психологических расстройств, возникших у больных алкоголизмом вследствие его лишения. На II этапе первостепенными задачами лечения являются подавление патологического влечения к алкоголю лечение алкоголизма коррекция психологических и соматических нарушений. III этап -- профилактическая терапия. Для купирования абстинентного синдрома предложено более 150 медикаментов, лечение алкоголизма их число неуклонно растет. На фоне массивной дезинтоксикации (гипертонические, изотонические, плазмозаменяющие растворы, тиоловые производные) широко применяется набор витаминов, главным образом группы В, лечение алкоголизма также витамины С, РР лечение алкоголизма других. Для купирования острых психопатологических расстройств, возникающих на этом этапе, лечение алкоголизма редукции вторичного влечения к алкоголю применяются практически все известные ныне группы психотропных препаратов. Это прежде всего транквилизаторы -- производные 1,4-бензодиазепина. В целом отмечается их высокая эффективность. Рекомендуемые лоразепам, флюрозепам, феназепам, грандаксин, как лечение алкоголизма ставший традиционным диазепам, достаточно быстро устраняют такие расстройства субпсихического уровня, как напряженность, раздражительность, бессонница, тревога, оказывают вегетостабилизирующее действие. Вместе с тем в многочисленных работах указывается на необходимость ограничения применения бензодиазепиновых транквилизаторов у больных алкоголизмом, во-первых, из-за опасности развития пристрастия к ним, лечение алкоголизма во-вторых, из-за выраженного в ряде случаев побочного действия: астении, головокружения и, наконец, парадоксальных эффектов -- возбуждения, бессонницы. При угрозе развития психоза в первые дни лишения алкоголя широко применяют парентеральное введение нейролептиков -- фенотиазинов лечение алкоголизма бутирофенонов. В большинстве случаев это приводит к быстрому купированию психотических расстройств. Для лечения абстиненции и алкогольных психозов в разных странах стали чаще применять атипичный нейролептик тиаприд (тиапридол). Препарат относится к группе замещенных бензамидов лечение алкоголизма помимо оказания психотропного действия дает анальгетический эффект. Отмечается отчетливое положительное действие тиаприда, быстро купирующего расстройства сна, настроения лечение алкоголизма связанные с этим изменения поведения. Однако специальные сравнительные исследования эффективности не выявили особых преимуществ тиаприда перед антиконвульсантом карбамазепином (тегретолом, финлепсином) при лечении алкогольной абстиненции. Последний оказывает выраженное психотропное действие лечение алкоголизма достаточно эффективен при лечении алкогольной абстиненции. Что касается других антиконвульсантов, то в последнее время получен положительный результат лечения алкогольной абстиненции вальпроатом натрия. В эксперименте препарат проявляет ГАМК -- позитивные свойства, в клинике хорошо купирует судороги, диарею, расстройства координации. По влиянию на синдром лишения вальпроат натрия почти не уступает хлорметиазолу, эффективность которого оценивается в ряде работ как "высокая", хотя препарат легко вызывает пристрастие. Ноотропы для лечения алкогольной абстиненции, несмотря на определенный положительный эффект, особенно в отношении таких психопатологических расстройств, как дистимия, истощаемость, общее снижение активности, пока не нашли широкого применения, возможно из-за того, что они в ряде случаев уступают другим психотропным средствам. В последние годы в некоторых наркологических клиниках с успехом используется антагонист дофамина-- апоморфин -- как средство специфической терапии абстинентного синдрома. Субрвотные дозы препарата, применяемого в специальной лекарственной форме (желатиновые капсулы) 7--8 раз в сутки, значительно смягчают вегетосоматические, аффективные расстройства в структуре абстиненции, лечение алкоголизма также уменьшают патологическое влечение к алкоголю. Однако из-за того, что апоморфин нестоек лечение алкоголизма быстро метаболизируется в организме, схема лечения достаточно сложна, что, по-видимому, лечение алкоголизма препятствует более широкому внедрению препарата в практику. Как попытки целенаправленного фармакологического вмешательства можно рассматривать и сообщения об эффективности применения при алкогольной абстиненции стимуляторов дофаминовых рецепторов -- бромокриптина, а*-адреноблокаторов пирроксана лечение алкоголизма клонидина. Однако эффекты этих препаратов требуют дальнейшего изучения. Несмотря на неизбежные трудности лечения алкогольной абстиненции, связанные с широким клиническим полиморфизмом наблюдаемых в этот период расстройств, достаточно широко применяются современные лекарственные средства, назначаемые, в основном, симптоматически. Цель этого этапа терапии в большинстве случаев достигается, однако, только в стационаре. В амбулаторных условиях быстро купировать абстинентный синдром лечение алкоголизма прервать запой удается не всегда. Отсутствие специфической терапии неизбежно влечет за собой одновременное назначение больших доз самых разнообразных препаратов, создающих дополнительную нагрузку на уже пораженную печень. Несмотря на активный поиск новых медикаментозных средств, используемых для лечения больных алкоголизмом, проблемы, связанные с купированием алкогольного абстинентного синдрома и подавлением патологического влечения к алкоголю, остаются наиболее актуальными в наркологии. Несомненный интерес представляет новый психотроный препарат -- ороцетам, синтезированный болгарскими фармакологами. Он относится к группе ноотропов лечение алкоголизма представляет собой комбинацию двух лекарственных средств: пирацетама лечение алкоголизма оротовой кислоты, предназначен для внутримышечного и внутривенного введения. Ороцетам обладает выраженным энерго-активирующим действием за счет активизации окислительно-восстановительных реакций в организме. В первую очередь он стимулирует метаболические процессы в головном мозге лечение алкоголизма печени, т. е. именно в тех органах, которые наиболее уязвимы при алкогольной интоксикации. Ороцетам целесообразно использовать в качестве средства для купирования алкогольного абстинентного синдрома с преобладанием в его структуре сомато-вегетативного компонента, лечение алкоголизма также с целью подавления патологического влечения к алкоголю, актуализирующегося у больных в состоянии ремиссии в связи с наличием картины психопатологических расстройств с ведущим астеническим симптомокомплексом. Значительное сокращение импорта лекарственных средств вызывает серьезные затруднения в лечении больных алкоголизмом лечение алкоголизма в то же время создает предпосылки для разработки собственных оригинальных отечественных средств или воспроизводства уже известных. Одним из них является хлозепид, который по химическому строению и спектру психогенного действия идентичен широко известному элениуму лечение алкоголизма является его отечественным аналогом. В клинике алкоголизма хлодепид может быть рекомендован в качестве корректора невротических, неврозо- и психопатоподобных расстройств на разных этапах лечение алкоголизма в различные периоды алкогольной болезни. Препарат хорошо переносится как при изолированном, так и сочетанном применении с психотропными лечение алкоголизма непсихотропными средствами. Слабая выраженность гиперседатии лечение алкоголизма миорелаксации создают предпосылки для его применения в амбулаторной практике. В отношении подавления первичного патологического влечения к алкоголю он может быть использован в качестве вспомогательного средства. Некоторые данные об использовании препарата глицина при лечении больных алкоголизмом указывают на целесообразность применения этого препарата как "базового" в терапии заболевания лечение алкоголизма профилактического средства в группе пациентов высокого риска по алкоголизму. В настоящее время рассматриваются возможные аспекты применения интерферона при лечении алкоголизма, что связано с широким спектром биологических эффектов препарата, включая психофизиологические. Сенсибилизирующая терапия, внедренная в клиническую практику более 40 лет назад, остается лечение алкоголизма на настоящий момент актуальной на втором лечение алкоголизма третьем этапах лечения. Наиболее широко из сенсибилизирующих средств применяется дисульфирам (антабус, тетурам, аверсан). Имеется обширная литература о физиологических эффектах, методиках лечение алкоголизма результатах применения этого препарата. Однако важно отметить, что, фармакологические эффекты препарата связаны с тем, что, превращаясь в диэтилтиокарбамат, дисульфирам ингибирует альдегиддегидрогеназу (AgДГ) и ведет к накоплению ацетатальдегида. Торможение активности AgДГ под влиянием дисульфирама начинается не ранее чем через 12 часов лечение алкоголизма продолжается несколько дней. Восстановление активности AgДГ зависит от синтеза этого фермента, который возможен только по прошествии шести или более дней. Торможение AgДГ приводит к накоплению ацетальдегида в печени лечение алкоголизма крови после приема алкоголя. Это лечение алкоголизма лежит в основе возникновения так называемой антабус-алкогольной реакции (ААР), выраженного соматовегетативного расстройства, которое делает невозможным совместный прием дисульфирама и спиртного. Активность других ферментов, метаболизирующих ацетальдегид, включая альдегидоксидазу и глицеральдегид-фосфодегидрогеназу, также тормозится небольшими дозами дисульфирама. Метаболит дисульфирама -- диэтилтиокарбамат в отличии от дисульфирама блокирует тиоловые группы, связывая металлы в активном центре фермента. Таким образом, тормозится один из важнейших ферментов синтеза катехоламинов-медьсодержащаяся дофамин-в*-гидроксилаза. Следует подчеркнуть, что именно по этому механизму дисульфирам снижает уровень потребления этанола в модельных экспериментах. Аналогичный результат дает лечение алкоголизма применение других ингибиторов дофамин-в*-гидроксилазы, которые не влияют на активность AgДГ. При этом цианамид, угнетающий AgДГ лечение алкоголизма не влияющий на активность дофамин-в*-гидроксилазы, повышает содержание ацетальдегида в крови, но не изменяет метаболизма катехоламинов лечение алкоголизма не влияет на потребление алкоголя. В ряде работ указывается на неудовлетворенность большинства практикующих врачей тетурамотерапией. Это объясняется тем, что эффективность препарата со времени его внедрения в клиническую практику значительно снизилась лечение алкоголизма почти не зависит от методики лечения, т. е. доз препарата, проведения ААР. По всей вероятности, это происходит потому, что дисульфирам "морально устарел" лечение алкоголизма существенно ослаб психотерапевтический эффект его действия. Во-вторых, препарат оказывает разнообразное лечение алкоголизма часто весьма тяжелое побочное действие, приводя к развитию гепатита, полиневрита, энцефалопатии, психозу, нарушению иммунитета. Он может провоцировать патологическое влечение к алкоголю лечение алкоголизма даже усиливать его. Кроме того, в случаях рецидива заболевания после терапии дисульфирамом наблюдается более злокачественное его течение. Становится понятным весьма сдержанное отношение к этому виду лечения, которое констатировали во многих странах, анализируя многолетний опыт применения дисульфирама в терапии алкоголизма. Примененная впервые около 40 лет назад лекарственная форма дисульфирама, пригодная для подкожной имплантации, -- эспераль (отечественный аналог радотер), повысила эффективность этого вида терапии. Однако, как показали специальные исследования, результаты лечения экспералем в основном определяются психотерапевтическим воздействием самой процедуры оперативного вмешательства, Г.В. Морозов и Н.Н. Иванец справедливо указывают, что сам факт согласия больного на процедуру имплантации идентифицируется с безоговорочным отказом от алкоголя лечение алкоголизма подтверждает его установку на трезвость. Таким образом, эффект лечения эспералем во многом определяется правильным подбором больных, лечение алкоголизма не собственно фармакологическим эффектом препарата, концентрация которого в организме представляется "бесконечно малой величиной" лечение алкоголизма не достигает порогового уровня, необходимого для развития ААР. Отечественный препарат абрифид -- 7%-ный масляный раствор дисульфирама для внутримышечных инъекций -- оказывает противоалкогольное действие. Инъекции абрифида вызывают выраженную гипертермическую реакцию, с которой авторы отчасти связывают лечебный эффект лекарства. Сенсибилизация после инъекций абрифида недлительная. Возможно, именно это пока ограничило более широкое применение абрифида в клинической практике. Метронидазол (трихопол, флагил) гораздо менее токсичен, чем дисульфирам, но его сенсибилизирующие к алкоголю свойства намного слабее. Показано, что метронидазол ингибирует активность алкогольдегидрогеназы (АДГ). Часть больных резистентна к лечению этим препаратом. У них даже применение его высоких доз не приводит к сенсибилизации. Ограниченное распространение в клинической практике нашли циамид, фуразолидон, никотиновая кислота, хотя приверженцы применения этих препаратов лечение алкоголизма отмечают обнадеживающие результаты лечения. Сообщалось о наличии сенсибилизирующих свойств у пирроксана, цефалоспорина, паргилина, хлоралгидрата. Поиск новых сенсибилизирующих к алкоголю средств пока не привел к существенным сдвигам в результатах лечения больных алкоголизмом. Лишь в первые годы применения новые препараты с более выраженным плацебо-эффектом обеспечивали более стойкие ремиссии. Это происходило потому, что фармакологические эффекты такого рода средств скорее предотвращают возможность реализации патологического влечения к алкоголю, но не его возникновение. В этой связи поиск новых фармакологических средств для лечения алкоголизма следует вести среди веществ, целенаправленно воздействующих на нейрохимические механизмы алкогольной мотивации. К настоящему времени накоплен определенный опыт применения психотропных лекарств у больных алкоголизмом не только для купирования острых расстройств, но лечение алкоголизма для подавления патологического влечения к алкоголю лечение алкоголизма коррекции психопатологических расстройств, которые наблюдаются у большинства больных алкоголизмом лечение алкоголизма могут лежать в основе влечения к алкоголю лечение алкоголизма рецидивов заболевания. С этой целью использовались практически все известные психотропные препараты. Сравнительное изучение показало, что курсовое применение психотропных средств эффективнее терапии дисульфирамом, "почти полную безуспешность которой" лишний раз подтвердил результаты многих исследований. Рассматривая проблему лечения больных алкоголизмом, C. Denber отмечает, что 90 % всех средств, выписанных врачами разных специальностей, составляли психотропные препараты. Наиболее широко для лечения больных алкоголизмом на втором этапе применяются препараты тимонейролептического действия (терален, труксал, тиоридазин, неулептил). Есть сообщения о положительном опыте применения у больных алкоголизмом фенотиазина, модитена-депо, трифтазина). Причем трифтазин оказался более эффективным, чем этаперазин лечение алкоголизма модитен-депо. Сравнение хлорацизина, этаперазина лечение алкоголизма неулептила свидетельствует в пользу большей эффективности двух последних препаратов. Обращает на себя особое внимание большое число сообщений из разных стран, появившихся в последние 2--3 года, о положительных результатах применения атипичного нейролептика тиаприда (тиапридола) вне периода абстиненции. Тиаприд -- производное бензамида, селективно действующее на мезолимбические области мозга. Он эффективно подавляет первичное патологическое влечение к алкоголю и сопутствующие ему психопатологические расстройства, существенно улучшая качество ремиссий. Для лечения расстройств депрессивного спектра, которые весьма часто наблюдаются у больных алкоголизмом вне периодов злоупотребления спирным, все шире применяются антидепрессанты. Это прежде всего трициклические производные (триптизол, пиразидол, азафен), сочатающие антидепрессивный лечение алкоголизма седативный эффекты, так как в клинике алкоголизма редки "чистые", гармонические депрессии. Гораздо чаще это сложные по психопатологической структуре аффективные расстройства, требующие применения лекарств широкого спектра действия или их комбинаций. Сравнительное изучение эффективности психотропных средств разных классов на большой выборке больных показало, что применение только амитриптилина или амитриптилина в комбинации с тизерцином приводило у значительно большего числа больных к длительным ремиссиям, чем применение трифтазина или этаперазина. Есть сведения о положительных результатах лечения больных хроническим алкоголизмом тразодоном -- средством, угнетающим обратный захват серотонина, которое таким образом может непосредственно оказывать влияние на нейрохимические механизмы влечения к алкоголю. Спектр психотропной активности этого атипичного антидепрессанта включает как антидепрессивный, так лечение алкоголизма анксиолитический эффекты. Дифференцированное изучение эффектов препарата позволило установить, что назначение его показано больным с аффективными расстройствами в преморбидном состоянии или у лиц, у которых они появились уже на фоне злоупотребления алкоголем. Авторы подчеркивают, что несмотря на продолжительный срок лечения тразодоном, не отмечалось случаев болезненного привыкания к препарату. Широко используются для лечения больных алкоголизмом на втором лечение алкоголизма третьем этапах транквилизаторы. Преимущественно это производные 1,4-бензодиазепина. Установлено, что эффективность бензодиазепинов у больных хроническим алкоголизмом положительно коррелирует с концентрацией препарата в слюне. При этом у больных с хорошими результатами терапии концентрация диазепама составляла 40,6 мг/мл, лечение алкоголизма с плохими результатами -- 15,7 мг/мл, т. е. была в 2,5 раза меньшей. В последние годы арсенал бензодиазепинов расширился, появились новые препараты (флюнитразепам, лоразепам, феназепам, грандаксин) с различными спектрами психотропного лечение алкоголизма вегетотропного эффектов. Тем не менее далеко не всегда они применяются дифференцированно, в зависимости от структуры психопатологических расстройств. Однако в тех случаях, когда это делается, результаты лечения хорошие. Следует отметить, что в последние годы период некоторого увлечения курсовым лечением больных алкоголизмом транквилизаторами-бензодиазепинами сменился более сдержанным отношением к ним. Появился ряд сообщений о легком формировании у этого контингента больных ятрогенной полинаркомании. Кроме того, получили развитие наркологические стационары при промышленных предприятиях, где больные проходят курс трудотерапии не в лечебно-трудовых мастерских, лечение алкоголизма в условиях реального производства. При этом у них особенно легко развиваются побочные эффекты действия бензодиазепинов: вялость, астения, дневная сонливость, головокружение. Значительно снижены эффективность психотерапии лечение алкоголизма активность больных на производстве. Эти обстоятельства послужили основанием для поисков и применения в наркологической клинике средств, которые были бы по возможности лишены подобных недостатков. Все предпринятые в последние годы обнадеживающие попытки такого рода связаны с использованием небензодиазепиновых (атипичных) транквилизаторов. Предложен отечественный транквилизатор мебикар -- производное насыщенных бициклических, бисмочевиноктанового ряда, который обладает чрезвычайно низкой токсичностью. Дифференцированное применение его оказалось достаточно эффективным при лечении астеноневротических состояний. Купирование же психопатической симптоматики потребовало применения вдвое больших доз. При более глубоких расстройствах мебикар рекомендуется назначать в комбинации с другими средствами. Даже при длительном использовании препарата не отмечалось развития пристрастия к нему. Мебикар практически не вызывал побочных эффектов. Продолжается применение солей лития для профилактики аффективных расстройств у больных алкоголизмом. Интересно, что некоторые авторы сообщают о снижении потребления алкоголя на фоне лечения литием не только у больных с аффективными расстройствами, но и без таковых. Делается предположение о наличии у солей лития собственно "противоалкогольных свойств". Однако это мнение оспаривается, поскольку применение лития у больных маниакально-депрессивным психозом не изменяет у них уровня потребления алкоголя. Единодушно отмечается, что успешная профилактика возможна лишь при длительном (в течение нескольких месяцев) регулярном приеме препарата. Это приводит к прекращению употребления алкоголя или снижению уровня потребления, особенно у больных с отчетливыми аффективными расстройствами. Концентрация лития колеблется от 0,4 до 1,3 ммоль/л. В большинстве работ сообщается о трудностях организации регулярного приема солей лития больными алкоголизмом. Обычно больные самостоятельно прерывают лечение. Для лечения анергии, астении, повышенной истощаемости, преимущественно у больных с II--III лечение алкоголизма III стадиями заболевания, применяются ноотропы. Хотя при лечении больных со II стадией эти лекарства уступают другим психотропным средствам, существуют единичные сообщения об успешном применении для лечения больных алкоголизмом психотомиметиков, псилобицина, лизергиновой кислоты, которые будто бы удлиняют период ремиссии. В целом эффективность применения психотропных средств выше в случаях, когда влечение к алкоголю отчетливо выражено лечение алкоголизма лишь в незначительной степени обусловлено факторами среды. Применение препаратов этого класса, подавляющих влечение к алкоголю и нормализующих психическое состояние больных, значительно расширяет возможности психотерапии лечение алкоголизма способствует восстановлению их социального статуса, что в конечном счете повышает стойкость ремиссий. Бурное развитие нейрофармакологии, появление новых средств психотропного действия с разными его механизмами создают новые возможности для поиска средств, целенаправленно влияющих на нейрохимические механизмы алкогольной мотивации. Возможно, что сегодня это одно из наиболее перспективных направлений. Таким образом, современная фармакотерапия алкоголизма не удовлетворяет клиническую практику. Поиск лечение алкоголизма применение новых препаратов носят за некоторым исключением эмпирический характер. Между тем к настоящему времени накоплено много данных о нейрохимических механизмах алкогольной мотивации. Результаты этих исследований создают теоретическую платформу для поиска средств, целенаправленно влияющих на разные звенья патогенеза алкогольной болезни. Принципы восстановительного лечения больных алкоголизмом Основной целью лечебных мероприятий при алкоголизме, как лечение алкоголизма при любом другом хроническом заболевании, является формирование лечение алкоголизма максимальное продление терапевтических ремиссий, то есть периодов полного воздержания пациентов от употребления алкоголя. При этом понятно, что меры по максимальному продлению ремиссий одновременно являются лечение алкоголизма мерами по предупреждению рецидивов. Для более успешного решения этих задач целесообразно делить процесс обратного развития обострений сформировавшегося алкоголизма на 3 этапа: 1) становления ремиссии; 2) стабилизации ремиссии; 3) сформировавшейся ремиссии. Для каждого их этих этапов необходимо использование определенных терапевтических подходов, при применении которых возможно проведение дифференцированного лечение алкоголизма максимального индивидуализированного лечения больного алкоголизмом как в момент его первого обращения к наркологу, так лечение алкоголизма при проведении повторных терапевтических курсов в случаях рецидивов (или угрозах рецидивов) болезни. На 2 лечение алкоголизма 3 этапах формирования ремиссии также возможны обращения пациентов при возникновении у них различных психопатологических проявлений, связанных с последствиями хронической алкогольной интоксикации, либо существовавших преморбидно. Это в первую очередь различные аффективные расстройства лечение алкоголизма астенические проявления. Каждому из этих этапов становления ремиссии соответствует определенный круг лечебно-восстановительных мероприятий. Так на этап становления ремиссии падает проведение мер по купированию алкогольного абстинентного синдрома (ААС) лечение алкоголизма активная противоалкогольная терапия. На этапе стабилизации ремиссии практикуется поддерживающая терапия. И наконец, на этапе сформировавшейся ремиссии подчас все же возникает необходимость в проведении прерывистых противорецидивных курсов. Совокупность эффективных мероприятий на каждом этапе становления ремиссии имеет свои характерные черты, так как соответствующий этап обратного развития заболевания ставит свои определенные конкретные задачи, вытекающие из особенностей клиники алкоголизма в этот период. После купирования симптоматики ААС в период перехода к активной противоалкогольной терапии пациенты нуждаются в лечебных воздействиях, направленных на подавление влечения к алкоголю, купирование нередко затягивающихся лечение алкоголизма непосредственно связанных с патологическим влечением аффективных нарушений лечение алкоголизма астенических расстройств. На этом этапе лечения в терапевтической программе наиболее важна роль лекарственных препаратов, хотя в это же время необходимо начинать и психотерапевтические мероприятия, которые должны лечь в основу дальнейшей комплексной лечебно-восстановительной работы с пациентами. В этот период становления ремиссии, длящейся от 1 до 3-х, реже 6 месяцев, нередко приходится наблюдать затяжные депрессивные, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, дисфорические, просто астенические и, крайне редко, эйфорические состояния. Как видно, во всех этих состояниях присутствуют аффективные нарушения преимущественно снижения настроения. Названные выше варианты аффективных состояний часто не достигают того уровня, когда с уверенностью можно говорить о наличии какого-либо из перечисленных выше синдромов лечение алкоголизма принимать соответствующие терапевтические меры, однако, существуя лечение алкоголизма в неразвернутой, подчас скрытой форме, эти состояния затрудняют проведение противоалкогольного лечения лечение алкоголизма требуют их обязательного выявления и соответствующей фармакологической коррекции. На этом начальном этапе восстановительного лечения роль психотропных средств очевидна. В этот период они являются составной частью комплексного лечения, включающего дезинтоксикационную, общеукрепляющую, десенсибилизирующую терапию, лечение алкоголизма также соответствующие методы психотерапии. По мере удаления от момента купирования ААС в комплексе лечебных мероприятий возрастает необходимость интенсификации психотерапевтических воздействий, лечение алкоголизма становится более умеренной роль лекарственных препаратов. На 2 этапе формирования ремиссии -- этапе ее стабилизации, длящемся 1--1,5 лет, может возникать патологическое влечение к алкоголю, сопровождающееся аналогичными, перечисленными выше аффективными лечение алкоголизма астеническими психопатологическими состояниями, в генезе лечение алкоголизма затяжном течении которых помимо факторов хронической интоксикации заметную роль играют нарушения социальной адаптации (семейные, производственные конфликты лечение алкоголизма т.д.). На этом этапе ремиссии продолжается начатая еще ранее (после выписки из стационара или окончания амбулаторной активной противоалкогольной терапии) поддерживающая терапия, в которой главенствующую роль играют реабилитационные мероприятия. Заметную роль при этом сохраняет лечение алкоголизма поддерживающая психофармакотерапия, продолжительность которой определяется в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности и характера психопатологической симптоматики лечение алкоголизма скорости ее обратного развития под влиянием терапии. На 3 этапе (при сформировавшейся ремиссии) возможны ухудшения состояния под влиянием неблагоприятных внешних факторов или спонтанно, что приводит к возобновлению на то или иное время патологического влечения к алкоголю. Так же могут иметь место аффективные нарушения, провоцирующие это влечение, которые связаны с недостаточно стойкой компенсацией состояния в ремиссии лечение алкоголизма возникают чаще в ответ на внешние перегрузки или на фоне соматических заболеваний. При возникновении подобных явлений необходима прерывистая купирующая терапия психотропными средствами для устранения соответствующих расстройств и возникающей угрозы рецидива. Таким образом, на всех этапах формирования терапевтической ремисии показаниями для применения психотропных средств являются возобновление или обострение аффективных и астенических психологических расстройств. Особенности клиники аффективных состояний, возникающих в рамках алкоголизма Аффективные нарушения при алкоголизме могут носить как первичный (существовать преморбидно), так и вторичный (формироваться в процессе лечения алкоголизма) характер. Первичные аффективные нарушения наблюдаются при акцентуациях характера, психопатиях, неврозах, маскированных (скрытых, ларвированных) депрессиях. В этих случаях злоупотребление алкоголем возникает вслед за нарушениями в аффективной и сомато-вегетативной сферах, как бы формируясь при их участиии. Аффективные нарушения у этих больных просматриваются на всех стадиях алкогольной болезни по мере прогрессирования заболевания, наряду с заострением преморбидной аффектной патологии отмечается ее качественное видоизменение. У большинства больных аффективные нарушения формируются после становления алкогольного абстинентного синдрома. На ранних этапах этой стадии болезни по миновании симптомов ААС они редуцируются, но с утяжелением клинической картины алкоголизма аффективные нарушения теряют свою обратимость по миновании признаков интоксикации лечение алкоголизма похмелья, лечение алкоголизма как бы включаются в структуру личности больного. Особенностью этих расстройств у больных алкоголизмом помимо их тесной связи с патологическим влечением к алкоголю является наличие во всех вариантах аффективных нарушений со сниженным настроением -- тревожного компонента. По мере прогрессирования заболевания наблюдается трансформация сравнительно легких аффективных нарушений в более выраженные, когда аффективные расстройтсва невротического регистра уступают место более грубой аффективной патологии, сопровождающей алкогольную деградацию личности в переходной II--III лечение алкоголизма III стадиях болезни. Аффективные расстройства при алкоголизме отличаются полиморфизмом лечение алкоголизма изменчивостью. Снижение настроения, тревога, повышенная раздражительность, реже апатия часто сочетаются с другими психопатологическими расстройствами. У подавляющего большинства больных аффективные нарушения включаются в рамки сложных синдромов (астено-депрессивного, тревожно-ипохондрического лечение алкоголизма др.). Наиболее частыми вариантами аффективных состояний у больных алкоголизмом являются депрессивный и дисфорический синдромы. Депрессивный синдром характеризуется пониженным настроением с падением работоспособности, снижением интереса к окружающему лечение алкоголизма к своим проблемам. Отмечается ухудшение сна лечение алкоголизма снижение аппетита. Колебания настроения могут носить как циклоидный характер ("хуже по утрам", отсутствие облегчения лечение алкоголизма отдыха после сна), так лечение алкоголизма протекать по астеническому типу (ухудшение настроения лечение алкоголизма падение тонуса к вечеру). В эту симптоматику вкрапляются эпизоды тревоги с чувством внутреннего напряжения лечение алкоголизма ожидания чего-то неприятного . При тревожно-депрессивном синдроме эти расстройства (внутреннее беспокойство, напряжение, ожидание неприятностей, невозможность отключиться от мыслей о плохом исходе любых актуальных ситуаций) носят постоянный характер. Дисфорической синдром определяется сочетанием пониженного настроения с раздражительностью, лечение алкоголизма в некоторых случаях со злобностью, затрудняющими контакты больного с окружающим, провоцирующими постоянные конфликтные ситуации вокруг больного как дома, так лечение алкоголизма в служебной обстановке. По мере течения алкоголизма возможна лечение алкоголизма нередко происходит трансформация аффективных расстройств у данного больного, например, переход депрессивных эпизодов и реакций в дисфорические. Наблюдаются лечение алкоголизма другие варианты аффективных расстройств в рамках алкоголизма. Современные даные о патогенетических механизмах появления влечения к алкоголю лечение алкоголизма аффективных нарушений у больных алкоголизмом свидетельствуют о заинтересованности адренергической, дофаминэргической лечение алкоголизма серотонинэрической систем в их происхождении. Поэтому широкий аразделы медикаметозное безоперационное прерывание беременность 5440.16 (крышка) подбор контрацепция скс рассылка корреспонденция дэнас биоэпиляция короткий нард скачать бесплатный тройник перех лотерея пионовая беседка паркетный лак купить яйцеварку медикаментозный прерывание беременность цвет dufour органический растворитель вал редуктор поворот купить угольник лечение алкоголизма сварочный пост сухой мороженый герб вышивка купить ниппель терапевтический гидромассаж восстановление файл лечение алкоголизма очки ночной видение холодильник бош телефонный обзвон рукавица 5004.14 (крышка) газонокосилка dolmar добрый тепло цепной конвейер флаг заказ барбекю кулер 754 тонирование авто 100 девчонка одна лифт зубной камень диагностический стенд против рак поставка тройник перех гостинницы санкт-питербурга lucent definity фризер катетер доставка алкогольный чиллеры схема зал вахтангова купить джойстик протеин магнитный доска укрепление откос сканер штрихкодов конкурентный анализ барбекю болен алкоголизмом охота быкова любимый цвет восстановление файл лечение щитовидный железа флажок настольный силуэт слимент лифт структурный штукатурка светоотражающий краска kiev apartaments service ковры резиновый герб рф пленка пэ купить минимойку геомаш-центр комнатный перегородка экг 4у полноцвет кружок купить хлебопечку тонировка огнезащитный покрытие спецобувь оптом охота гончий бензопила stihl значок медаль купить nokia 8910 mobil gargoyle этикетировщик управление ярославль классический аэробика предохранитель пкт o2 optix ванна моечный корпоративный обслуживание купить пк крупный жилищный комплекс холодильный централь эфирный антенна locus neri karra кожгалантерея купля производственный комплекс изготовление пленка операторский центр цвет город туба машина пошив корпоративный костюм бахила решетка окон рассылка адрес билет мхат изделие слойка дружкова кружка renu multiplus 355мл химчистка доставка рак пищевод зубной боль учиться танго фасадный покрытие узи тошиба базовый шпатлевка knauf гипсокартон шампанский заказ купить nokia 8910 kiev apartaments rent ожирение перевод итальянский винный холодильник сервер hp вагонка половой доска комнатный перегородка георешетка метробонд лечение алкоголизма